Begleitformular zum Rezept der Amitriptylin/Baclofen-Crème

Absender/Name:

PLZ, Ort, Straße:

Telefon, Fax, Email:

Ich wünsche die Creme in der Menge von

........ 25 Gramm

........ 50 Gramm

sowie in der Dosierung

.........0.5% Amitriptylin/0.5 % Baclofen

.........1% Amitriptylin /1% Baclofen

..........2% Amitriptylin/2% Baclofen

Ich bitte um Beilage eines Applikators

..........ja

..........nein

(Betreffendes bitte ankreuzen)

Datum:                                                         

Unterschrift:

Achtung, wichtiger Hinweis:

Bitte beachten Sie, dass zusätzlich zu der Bestellung ein gültiges ärztliches Privatrezept beigelegt sein muss, andernfalls darf die Creme aus arzneimittelrechtlichen Gründen nicht ausgeliefert werden.

Rezeptur:

Amitriptylin HCl 2% oder 1% oder 0,5%
Baclofen 2% oder 1% oder 0,5%
Vagisan ad 50 (bei 50 g) bzw. Vagisan ad 25 (bei 25 g)